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姓 名 |
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个人医保编号 |
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性别 |
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单位名称 |
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单位编号 |
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参加工作时间 |
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退休时间 |
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视同缴费年限 |
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年 月 |
个人缴费年限 |
年 月 | |||||||||||
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全部缴费年限 |
年 月 |
特殊工种折算年限 |
年 月 | ||||||||||||
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应缴医疗保险费年限 |
年 |
补缴医疗保险费年限 |
年 月 | ||||||||||||
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补 缴 金 额 |
其 |
单位 |
按上年职工月平均工资 的8%×应缴费月数 |
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中 |
个人 |
按本人上年月平均工资 的2%×应缴费月数 |
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合计金额 |
万 仟 佰 拾 元 角 分 |
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大连市医疗保险管理中心 |
大连市社会保险基金管理中心 | ||||||||||||||
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（印章） 年 月 日 |
（收缴印章） 年 月 日 | ||||||||||||||
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单位经办人 |
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联系电话 |
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填报时间 |
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