| 单位名称：（盖章） | 劳动保障证号： | ||||
| 序号 | 保障卡号 | 姓 名 | 变动原因 | 支付截止日期 | 备 注 |
| 注：1、“变动原因”一栏填写：①死亡、②判刑。 2、“支付截止日期”为发生变动的次月。 | |||||
| 3、申报附件：①变动原因为“死亡”：申报时需提供殡仪馆火化证明书原件和死亡的有关证明材料（证明材料应证明死亡原因、死亡时间）； | |||||
| ②变动原因为“判刑”：申报时需提供法院判决书。 | |||||
| 4、本表一式两份：保险经办机构、参保单位各一份。 | |||||
| 单位填报人： 年 月 日 | 经办机构初审: 复核: 日期: 年 月 日 | ||||
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| 注：1、“变动原因”一栏填写：①死亡、②判刑。 2、“支付截止日期”为发生变动的次月。 | |||||
| 3、申报附件：①变动原因为“死亡”：申报时需提供殡仪馆火化证明书原件和死亡的有关证明材料（证明材料应证明死亡原因、死亡时间）； | |||||
| ②变动原因为“判刑”：申报时需提供法院判决书。 | |||||
| 4、本表一式两份：保险经办机构、参保单位各一份。 | |||||
| 单位填报人： 年 月 日 | 经办机构初审: 复核: 日期: 年 月 日 | ||||
