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单位全称（公章） |
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单位医疗保险编号 |
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单位登记证号 |
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单位申报退休人数 |
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医保中心核定退休人数 |
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缴费标准 |
元/人 |
是否分期付款 |
□是 □否 |
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应缴费总额(小写) |
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本次缴费(小写) |
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本次缴费(大写) |
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医疗保险 个人帐户管理部 专管员（签章）： |
年 月 日 | ||
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医疗保险 个人帐户管理部 负责人(签章) |
年 月 日 | ||
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社会保险基金 收缴部门（签章）： |
年 月 日 | ||
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备注 |
单位缴费情况根据:大劳医字[2001]66号文第一条之规定。 | ||
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附件 |
1、缴费收据复印件一份 | ||
经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
