缴费单位名称（盖章）： 单位：人、元
| 单位简况 | 单位地址 | ||||||||||||
| 法定代表人 | 联系人 | 联系电话 | |||||||||||
| 确认方式 | 签名确认 | 公示确认 | |||||||||||
| 申报情况 | 上年度财务
实际列支数 |
职工人数 | 本期申报 | 缴费人数 | |||||||||
| 工资总额 | 年缴费基数 | ||||||||||||
| 本期申报差额 | 人数 | 单位缴费水平 | 2008年度月人均
申报缴费基数 |
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| 金额 | 2009年度月人均
申报缴费基数 |
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| 申报数与报表数差额原因 | 扣 减 因 素 | 增 加 因 素 | |||||||||||
| 项 目 | 人数 | 工资总额 | 备注 | 项 目 | 人数 | 工资总额 | 备注 | ||||||
| 2008年1月以后减少人员 | 2008年新增参保人员员 | ||||||||||||
| 社会保险在原单位人员 | 2009年新增参保人员 | ||||||||||||
| 聘用退休人员 | 挂靠本单位参保人员 | ||||||||||||
| 劳务租赁人员 | |||||||||||||
| 外籍人员 | |||||||||||||
| 其它 | 其它 | ||||||||||||
| 合 计 | 合 计 | ||||||||||||
| 本申报表是按国家劳动和社会保障有关规定填报的，我确信是真实的、合法的。如有虚假，愿负法律责任。 法定代表人（签字）： 年 月 日 | |||||||||||||
| 工会（职代会）意见： 职代会（盖章）： 工会主席（签字）： 年 月 日 | |||||||||||||
| 社会保险经办机构审核意见： 复审： 初审： 年 月 日 | |||||||||||||
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说明：（1）“本期申报”对应“缴费人数和年缴费基数”不包括2009年度单位新增参保人员。如有2009年度新增参保人员申报的缴费基数要在增加因素中列出，对应的“工资总额”是该人员申报的月缴费基数乘12。
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（3）本期申报差额＝上年度财务实际列支数－扣减因素合计数+增加因素合计数－本期申报数。
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（4）“2008年1月以后减少人员” 对应的“工资总额” 栏应填列该人员2008年在本单位期间实际发放的工资总额。
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（5）“2008年度新增参保人员”对应的“工资总额” 栏应填列按新增参保人员申报的月缴费基数计算出的2008年度差缺的工资总额。如某职工2008年5月到单位参保，申报的月缴费基数1500元，则填列其1-4月份差缺的工资总额6000元。
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（6）社会保险在原单位人员须提供参保证明；外籍人员须提供就业证、专家证、聘书等复印件；退休人员须提供退休证复印件；“劳务租赁人员”需附代发工资或劳务结算凭证及协议，有其它项目的也需提供相应的资料。
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（7）对工资总额与缴费基数的差额部分，如缴费单位不能提供有效证明的，视为社会保险缴费基数应申报数，暂一次性征收养老保险单位缴纳部分，以后按实调整。
填表人： 申报日期： 年 月 日
