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单位退职人员一次性缴纳医疗保险费申报表

单位名称(公章)
      
 
个人医保编号
 

 
      
 
参加工作时间
        
退
        
退职时实际年龄
        
距法定退休年龄
        
一次性趸缴月数
个月
                       
补缴金额
其中
单位
以退职人员退职上月缴费工资____×单位缴费比例×缴月数
 
个人
以退职人员退职上月缴费工资____×2%×缴月数
 
合计
                            
 
大连市医疗保险管理中心
医疗保险基金征缴部门
 
审核签章
 
 
 
           
 
收缴印章
 
 
 
                 
单位经办人
 
联系电话
 
说明:本表一式三份。
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