填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
新产品名称 |
中文 |
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英文 |
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型 号 |
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生产企业 |
中 文 |
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英 文 |
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地 址 |
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生产国（地区） |
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联系电话 |
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联系人 |
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委托代理单位 |
名 称 |
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地 址 |
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联系电话 |
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联系人 |
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传 真 |
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邮 编 |
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在华责任单位 |
名 称 |
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地 址 |
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联系电话 |
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联系人 |
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传 真 |
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邮 编 |
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保证书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 | ||||
所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、消毒器械新产品卫生行政许可申请表 □ 2、研制报告 □ 3、产品结构图及作用原理 □ 4、生产工艺简述及简图 □ 5、作用原理及检验方法 □ 6、企业标准（进口产品提供质量标准） □ 7、产品使用说明书和铭牌 □ 8、国内外的文献资料 □ 9、进口产品提供产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件 □ 10、代理申报的，提供委托代理证明 □ 11、可能有助于产品评审的其它资料 □ 12、另附完整产品样品1件。（大型消毒器械无法提供样品的，应提供产品照片） | ||||
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其它需要说明的问题 | ||||
