国产消毒器械卫生行政许可
申 请 表
产品名称
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本申请表可从卫生部和卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
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产品名称 |
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型 号 |
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生产企业 |
名称 |
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地址 |
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联系电话 |
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联系人 |
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生产企业卫生 许可证编号 |
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有效期 |
截至 年 月 日 | ||||
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委托代理单位 |
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地址 |
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联系电话 |
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联系人 |
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传真 |
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保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日
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所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、国产消毒器械卫生行政许可申请表 □ 2、省级卫生监督部门出具的生产现场审核意见 □ 3、研制报告 □ 4、产品结构图和作用原理 □ 5、企业标准 □ 6、经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料 □ 7、产品铭牌 □ 8、代理申报的，提交委托代理证明 □ 9、可能有助于评审的其它资料 □ 10、另附完整产品样品1件（大型消毒器械无法提供产品样品的，应提供产品照片） | |||||||
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如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。 产品实际生产企业名称： 产品实际生产企业地址： 产品实际生产企业卫生许可证编号 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □ 委托生产 □ 同属一个集团 其它需要说明的问题 | |||||||
