进口消毒器械卫生行政许可申请表

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保证书

本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

                生产企业（签章）                

                法定代表人（签字）               

         年       月       日

所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）

□ 1、进口消毒器械卫生行政许可申请表

□ 2、研制报告

□ 3、产品结构图和作用原理

□ 4、生产工艺简述及简图

□ 5、质量标准

□ 6、经卫生部认定的检验机构出具的检验报告及相关资料

□ 7、产品铭牌和使用说明书

□ 9、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件

□ 10、代理申报的，应提供委托代理证明

□ 11、可能有助于评审的其它资料

□ 12、另附完整产品样品1件（大型消毒器械无法提供产品样品的，应提供产品照片）

如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。

产品实际生产企业名称：

    产品实际生产企业地址：

产品实际生产企业所在国：

    生产企业与产品实际生产企业之间的关系  □委托生产 □同属一个集团

    其它在华责任单位：

其它需要说明的问题