1、本申请表复印件（影印件）无效。
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
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产品名称 |
中文 |
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英文 |
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生产企业 |
中文 |
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生产国(地区) |
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地址 |
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申报单位 |
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地 址 |
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电 话 |
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传 真 |
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联系人 |
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生产企业和申报单位保证书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 | |||||
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所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、消毒器械卫生许可再次审核申请表 □ 2、省级卫生行政部门的初审意见（国产产品） □ 3、产品结构图和杀菌原理 □ 4、产品质量标准（企业标准） □ 5、检验机构出具的检验报告 杀菌强度（或浓度）测定报告 杀灭微生物效果评价报告（以最高抗力微生物为准） □ 6、产品包装（含产品标签） □ 7、产品说明书 □ 8、委托申报单位应提交委托申报的委托书（进口产品） □ 9、原卫生许可批件原件 □ 10、完整产品样品1件（大型消毒器械可提供照片1张） | |||||
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其它需要说明的问题 | |||||
