产品名称 |
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生产企业 |
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委托代理单位 |
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传真 |
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生产企业卫生许可证编号 |
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有效期 |
截至 年 月 日 | ||
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原批准文号 |
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有效期 |
至 年 月 日 | ||
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保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 | |||||
所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 □ 2、卫生许可批件原件 □ 3、产品配方 □ 4、质量标准或经备案的企业标准 □ 5、市售产品标签（器械为铭牌） □ 6、市售产品使用说明书 □ 7、代理申报的，提交委托代理证明 □ 8、可能有助于评审的其他资料 □ 9、另附未启封的市售产品小包装1件，消毒器械另附完整的市售产品1件（大型器械可以提供照片） | |||||
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其它需要说明的问题 | |||||
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