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单位编号 |
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单位全称（公章） |
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欠缴人数 |
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欠缴时间 |
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应缴滞纳金 |
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申请理由 |
请将单位申请报告（书面形式）附后 |
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医保中心 征缴部门意见 |
年 月 日 |
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医保中心 分管主任意见 |
年 月 日 |
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医保中心 主任意见 |
年 月 日 |
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局 长 意 见 |
年 月 日 |
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社会保险基金征缴部门签章 |
年 月 日 |
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帐户部管理员 划拨情况签章 |
年 月 日 |
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附件 |
缴费收据复印件一份 |
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说明：本表一式三份。
单位经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
