姓 名 |
|
性 别 |
|
个人编号 |
| ||
申 请 病 种 |
第 Ⅰ 类 |
(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期;(2)心绞痛、心肌梗塞;(3)风湿性心脏病;(4)扩张性心肌病;(5)糖尿病1型、糖尿病2型;(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期;(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症;(8)癫痫;(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病;(10)支气管哮喘;(11)活动性肺结核;(12)淋巴结核;(13)骨结核;(14)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)硬皮病/系统性硬化症;(17)白塞氏病;(18)多发性硬化;(19)自身免疫性肝炎;(20)多发性肌炎/皮肌炎;(21)干燥综合症;(22)银屑病;(23)系统性血管炎;(24)血友病;(25)真性红细胞增多症;(26)原发性血小板增多症;(27)原发性血小板减少性紫癜;(28)自身免疫性溶血性贫血;(29)骨髓异常增生综合症;(30)慢性萎缩性胃炎;(31)慢性溃疡性结肠炎;(32)克罗恩病;(33)重症肌无力 | |||||
第 Ⅱ 类 |
(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎;(35)慢性丙型肝炎;(36)肝硬化失代偿;(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗) | ||||||
第 Ⅲ 类 |
(38)系统性红斑狼疮;(39)慢性再生障碍性贫血;(40)颅内良性肿瘤;(41)骨髓纤维化;(42)运动神经元病 | ||||||
定点医院 患者本人填写 |
①非社区 |
定点药店 患者本人填写 |
| ||||
②社 区 | |||||||
确疗 诊机 定构 点意 医见 |
认定慢性病名称 确诊依据: 科别 主任医师签字 医保办(盖章) 年 月 日 | ||||||
医管 疗理 保中 险心 结意 算见 |
医保中心(盖章) 负责人: 经办人: 年 月 日 | ||||||
办理流程:
1、领表——患有本表所列慢性病的参保人员,向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请,领取并填写本表(一式两份)。
2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结,到三级定点医疗机构(其中:高血压Ⅱ期、Ⅲ期,糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构)相关科室,由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定,医院医保办审核盖章。
3、送件——用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》,到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一:①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件;②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件;③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。
就诊流程:
一、在医院就诊者: ①本人持南京市劳动和社会保障卡(IC卡)到自己所选定的定点医院 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开具相关检查和处方 ⑤持处方在医院刷卡(交费)取药。
二、在定点药店购药者:①本人持IC卡到自己所选定的定点医院 ②挂“门慢”号 ③就诊 ④开处方 ⑤持处方到定点药店刷卡(交费)购药。
补助标准
|
在职职工 |
退休(职)人员 |
70岁以上退休人员 |
建国前老工人 | |
起付标准 |
1000元 |
800元 |
600元 |
200元 | |
补助比例 |
社区医院:70% 非社区医院:60% |
社区医院:85% 非社区医院:75% |
社区医院:95% 非社区医院:85% |
社区医院:98% 非社区医院:90% | |
最高 补助限额 |
第Ⅰ类 |
2000元 |
3000元 |
3500元 |
4000元 |
第Ⅱ类 |
4000元 |
5000元 |
5500元 |
6000元 | |
第Ⅲ类 |
10000元 |
10000元 |
10000元 |
10000元 | |
同时患有两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病,在原最高补助限额基础上增加1500元。 |