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单位医保编号 |
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单位全称（公章） |
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单位欠缴人数 |
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应缴滞纳金 |
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申请理由 |
请将单位申请报告（书面形式）附后 | ||||
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姓名 |
个人医疗保险编号 |
个人养老保险编号 |
补 缴 时 间 | ||
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从 年 月至 年 月 | ||
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从 年 月至 年 月 | ||
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从 年 月至 年 月 | ||
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从 年 月至 年 月 | ||
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从 年 月至 年 月 | ||
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医保中心征缴部门意见 |
年 月 日 | ||||
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医保中心分管主任意见 |
年 月 日 | ||||
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医保中心 主任意见 |
年 月 日 | ||||
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社会保险基金征缴部门签章 |
年 月 日 | ||||
填报说明：１.本表一式三份；※注意：请您补费后将缴费收据复印件（一份）附后。
２.若单位为出国人员或工作调转人员申请，请将出国人员或工作调转人员的出国证明
（护照和签证的原件）或工作调转介绍信的复印件附在申请报告后面。
单位经办人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
