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姓 名 |
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个人编号 |
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联系电话 |
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申请项目 |
□恶性肿瘤门诊放、化疗 □重症尿毒症门诊血液透析 □重症尿毒症门诊腹膜透析 |
确诊时间 |
年 月 日 | ||
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□肾移植术后门诊抗排斥治疗 □肝移植术后门诊抗排斥治疗 |
肾（肝）移植手术时间 |
年 月 日 | |||
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“骁悉”使用剂量 |
mg/次 次/日 | ||||
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定点医疗机构药店 |
医院1、 2、 3、 | ||||
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药店1、 | |||||
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确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 |
申请依据及治疗方案： 主任医师签字： 医疗机构盖章： 年 月 日 | ||||
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管理中心意见 医疗保险结算 |
负责人： 经办人： 医保中心盖章： 年 月 日 | ||||
一、领表
恶性肿瘤、血液（含腹膜）透析、肾（肝）移植手术后抗排斥治疗的参保人员，向用人单位 (灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。恶性肿瘤患者限填三家定点医院和一家定点药店，血（腹）透和肾（肝）移植门诊抗排斥治疗患者限填一家定点医院和一家定点药店。
二、认定
患者持本表到三级定点医疗机构请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。肾（肝）移植手术后抗排斥治疗患者到原手术医院认定。
三、送件
用人单位(区社会保险所)经办人带医疗机构审核确认后的《门诊特定项目准入申请表》和患者近期一寸免冠照片及相关材料，到市医保中心办理审核准入手续。
1、恶性肿瘤患者提供确诊病理报告（或相关检查报告单）、出院小结的原件及复印件。
2、血液透析和腹膜透析患者提供出院小结、肾功能检查报告单的原件及复印件。
3、肾（肝）移植术后门诊抗排斥患者提供移植手术的出院小结原件及复印件。
