被取证人姓名： 年龄： 联系电话：
单位地址： 邮编：
处罚机关地址： 邮编：
联系电话：
因 一案，需对你（单位）
在 的下列物品抽样取证。
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序 号 |
证据物品名称 |
规 格 |
数 量 |
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调查人员签名： 证件号码：
交通行政处罚机关（印章）
年 月 日
被取证人签名：
