抽样取证凭证（安全生产违法行为行政执法）

    案件名称：______________________________  案号    安监管案字（    ）第（    ）号
    被抽样取证单位负责人：__________________  联系电话：___________________________
    单位地址：______________________________  邮编：_______________________________
    因________________________一案，需对你（单位）在 ________________________ 的下列物品抽样取证。

    安全生产监察员签名：___________________
    安全生产监察员签名：___________________
    被抽样取证单位负责人签名：_____________

（安全生产监督管理部门公章）
_______ 年_______月_______日

    三联复写：第一联交被抽样单位，第二、三联备案。