当事人：__________________________
时间：____________________________
地点：____________________________
因你（单位）涉嫌 _______________一案，本机关需对你（单位）下列物品抽样取证。
物品名称：________________________
商标：____________________________
生产单位：________________________
许可号：__________________________
生产日期（批号）：________________
样品规格：________________________
抽样数量：________________________
样本基数：________________________
执法人员：________________________ 执法证件号码：___________________
执法人员：________________________ 执法证件号码：___________________
处罚机关（印章）
_______年_____月______日
当事人签名或盖章：______
