（此处印制公安机关名称）
抽样取证证据清单
公（ ）抽字[ ] 第 号
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案由 |
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办案单位 |
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被抽样物品持有人 |
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性别 |
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出生日期 |
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现住址 |
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工作单位 |
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联系电话 |
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抽样时间： 年 月 日 时 抽样地点： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款之规定，现对以下样品进行抽样取证： | |||||||||
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编号 |
名称 |
规格 |
数量 |
特征 |
备注 | ||||
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被抽样物品持有人或者见证人
（签名）
年 月 日 |
承办人 ：
年 月 日 | ||||||||
一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。
