| 申请单位名称 |
（盖公章） | ||||||||
| 通信地址 |
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邮 编 |
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| 法定代表人 |
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电 话 |
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| 联系人 |
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电 话 |
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| 传真电话 |
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电子邮件 |
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| 工商营业执照 号 码 |
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| 工商营业执照 发 证 机 关 |
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| 已获准入网认定的设备情况 |
入网设备名称 |
设备型号 |
入网认定证书 编号 |
有效期 | |||||
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