许可证编号：_____________________
填表日期：_______________________
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申请机构名称 |
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注册地址 |
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邮编 |
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法人代表姓名 |
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电话 |
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联络人姓名 |
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电话 |
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申请注销原因 |
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申请机构意见 |
法人代表签字： 单位盖章： 年 月 日 | ||
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发证机关意见 |
负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 | ||
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准予注销日期 |
年 月 日 | ||
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注意事项 |
申请机构须提交本《申请表》一式两份、《申请报告》及所持《许可证》原件。 | ||
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备 注 |
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