案由：__________________________________________________________
调查地点：_______被调查人：_______性别：_______职务：___________
被调查人工作单位：________________被调查人联系方式：____________
被调查人地址：__________________________________________________
调查人：________、________记录人：_________监督检查类别：_______
调查时间：_______年______月______日____时_____分至_____时_____分
我们是_______的执法人员_____执法证件名称、编号是：________________我们依法向你调查_______________________________有关问题，请予配合。
调查记录：
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
注：被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。
被调查人签字：__________
