地点：________________________________________________________________________________
陈述申辩人：________________性别：________职务：______________________________________
工作单位：________________________________________电话：______________________________
联系地址：________________________________________邮编：______________________________
承办人：__________________________________________记录人：____________________________
我们是________________________安全生产监督管理局的执法人员________________、________________，证件号码为________________、 ________________，这是我们的证件（出示证件）。现对________________________________________________________一案听取你（单位）的陈述申辩。
陈述申辩记录：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
陈述申辩人（签名）：__________
承办人（签名）：______________
记录人（签名）：______________
________年________月________日
