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现场检查笔录(药品监督)

  第  页共  页

  被检查单位(人):____________________________________________
  检查现场:____________________________________________________
  法定代表人(负责人)_______________  联系方式:_______________
  检查人:_________  记录人:________  监督检查类别:___________
  检查时间:_______年_____月_____日_____时_____分至_____时____分

  我们是____________的执法人员______________、______________执法证件名称、编号是_________________
  我们依法就___________________________________________________有关问题,进行现场检查,请予配合。

  现场检查记录:   

    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

指纹,并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见;检查人应在笔录终了处签字。

  被检查人:____________

附:

    本文书一式二联,第一联存档,第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字,在修改处签字或者按指纹,并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见;检查人应在笔录终了处签字。

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