中华人民共和国药品监督行政执法文书
听证笔录
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案由：_________________________________________________________________________
当事人：_______________________________________________________________________
法定代表人(负责人)__________ 性 别：_________ 年 龄：______________________
联系方式：_________________ 工作单位：_______ 地 址：______________________
委托代理人：_______________ 性 别：_________ 年 龄：______ 职 务：______
联系方式：_________________ 工作单位：_______ 地 址：_______________________
案件承办人：_______________ 科 室：_________ 职 务：_______________________
案件承办人：_______________ 科 室：_________ 职 务：_______________________
听证主持人：_______________ 书记员：___________________________________________
听证时间：_______年______月_____日______时_____分至______时_____分
听证方式：_______________________________________________________________________
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记录：
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注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持 人在笔录终了处签字。
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当事人或委托代理人签字：__________
