主持听证机关：____________________________________________地点：________________________________________________
听证时间：________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分
主持人：________________________听证人：________________________________书记员：________________________________
调查人员：______________________证号：________________________调查人员：________________________证号：__________
申请听证单位法定代表人姓名：________________________________________性别：________________年龄：________________
工作单位（职务）：______________________________________________________________________________________________
委托代理人：________________性别：________年龄：________工作单位（职务）：______________________________________
委托代理人：________________性别：________年龄：________工作单位（职务）：______________________________________
第三人：________________________________________________________________________________________________________
其他参与人员：__________________________________________________________________________________________________
听证记录：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：_________
主持人（签名）：__________ 书记员（签名）：___________
_____________________年_______________月_____________日
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续页_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
申请听证单位法定代表人或其委托代理人（签名）：_________
主持人（签名）：__________ 书记员（签名）：___________
_____________________年_______________月_____________日
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