____市食品药品监督管理局
行政许可办理延期报批书
____药监（ ）许延批字[200 ] 号
申请许可事项：________________________
申请人（单位）：______________________
身份证号码（组织机构代码）：__________
营业执照编号：________________________
经办人姓名：__________________________
联系方式：____________________________
申请人于____年____月____日，向本机关提出的行政许可事项的申请，因为特殊情况，仍在形式审查之中，所以，不能按原有期限作出行政许可决定。依据《行政许可法》第四十二条的规定，现报请领导批准延长审查期限____个工作日。
延长期限的理由是：
1．_________________________________________________________
2．_________________________________________________________
3．_________________________________________________________
附：行政许可事项申请（审查）材料。
承办部门（人）：____年____月____日
签发意见______：□同意 / □不同意，延长审查期限_______个工作日。
签发人：_______年______月_______日
注：本报批书一式二份，承办部门、存根各存一份。
