____市食品药品监督管理局
撤销行政许可决定书
____药监（ ）许撤决字[200 ] 号
被许可的事项_____________________
被许可人（单位）_________________
身份证号码（组织机构代码）_______
营业执照编号_____________________
颁发的许可证编号_________________
在本机关组织的监督检查中，发现并确认了你于____年____月____日，取得的行政许可____________事项，已不符合该行政许可事项法定的条件、标准。依据《行政许可法》第六十九条的规定，现决定，撤销你的该行政许可事项。撤销的理由是：
1． ____________________________________________________
2． ____________________________________________________
如果对本决定不服的，你有权在接到本决定之日起60日内，向______省药品监督管理局或____市人民政府申请行政复议；也可以在接到本决定起3个月内，向人民法院提起行政诉讼。
（印章）
____________年____________月_____________日
被送达人__（签名） 机关送达人____（签名）
送达人____（签名） 被送达人______（签名）
送达时间：__________年________月_________日
注：本决定书一式三份，被送达人、机关送达人、机关存根各存一份。
送达人____（签名） 被送达人______（签名）
送达时间：________年________月___________日
