____市食品药品监督管理局
撤销行政许可告知书
____药监（ ）许撤告字[200 ] 号
被许可的事项________________________
被许可人（单位）____________________
身份证号码（组织机构代码）__________
营业执照编号________________________
颁发的许可证编号____________________
你于____年____月____日，取得的行政许可事项，在本机关组织的监督检查中，发现并确认已不符合该行政许可事项法定的条件、标准。现依据《行政许可法》第六十九条的规定，拟撤销该行政许可事项。拟撤销的理由是：
1．__________________________________________
2．__________________________________________
对拟撤销的行政许可事项，你有陈述、申辩或要求公开听证的权利。如果要求陈述、申辩或公开听证，应于收到本告知书之日起五日内，向本机关提出。逾期未提出的，视为放弃该权利。
（印章）
_________年__________月________________日
被告知人__（签名） 机关告知人__（签名）
送达人____（签名） 被送达人____（签名）
送达时间：________年________月_________日
注：本告知书一式三份，被告知人、机关告知人、机关存根各存一份。
办理人：_____办理日期：____年____月____日
审核人：_____审核日期：____年____月____日
批准人：_____批准日期：____年____月____日
