____市食品药品监督管理局
不予行政许可决定书
____药监（ ）许不决字[200 ] 号
申请许可事项：________________________
申请人（单位）：______________________
身份证号码（组织机构代码）：__________
营业执照编号：________________________
经办人姓名：__________________________
联系方式：____________________________
经审查认定，你于____年____月____日，向本机关提出的行政许可申请，不符合该行政许可事项法定的条件、标准。现决定，不予该项行政许可事项。
不予该行政许可事项的理由是：
1．________________________________________
2．________________________________________
3．________________________________________
如果对本决定不服的，你有权在接到本决定之日起60日内向____省药品监督管理局或者____市人民政府申请行政复议；也可以在接到本决定之日起3个月内向人民法院提起行政诉讼。
（印章）
___________年____________月______________日
申请经办人__（签名） 机关办理人__（签名）
送达人______（签名） 被送达人____（签名）
送达时间：________年________月___________日
注：本决定书一式三份，申请人、机关办理人、机关存根各存一份。
