| 举报案由 | | 举报类别 | | ||
| 举报时间 | 年 月 日 时 分 | 举报方式 | | ||
| 举报人 信息 | 姓名（名称） | | 性 别 | | |
| 联系电话 | | 电子邮件 | | ||
| 通讯地址 | | ||||
| 是否要求回复 | □是 □否 | ||||
| 被举报人信息 | 姓名(名称) | | 联系方式 | | |
| 地 址 | | ||||
| 接报人 | | ||||
| 举报内容及 初步证据 | | ||||
| 接报人 意见 | 签 名： 年 月 日 | ||||
| 执法部门 意见 | 签 名： 年 月 日 | ||||
| 回复情况 | 签 名： 年 月 日 | ||||
| 附件 | （书面举报材料或相关证据等） | ||||
| 备注 | | ||||
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