| 案 由 | | ||||||
| 案件来源 | | 办理部门 | | ||||
| 当 事 人 | 单位 | 名称 | | 法定代表人或负责人 | | ||
| 地址 | | 电话 | | ||||
| 个人 | 姓名 | | 性别 | | 电话 | | |
| 地址 | | 证件名称及号码 | | ||||
| 案情概要 | （主要涉嫌违法事实、性质、立案依据等） | ||||||
| 承办人意见 | 承办人： 年 月 日 | ||||||
| 承办部门 意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||
| 法制部门 意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||
| 承办机构 意见 | 负责人： 年 月 日 | ||||||
| 行政处罚实施机关意见 | 负责人: 年 月 日 | ||||||
| 备 注 | | ||||||
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