| 当 事 人 | 单位 | 名称 | | 法定代表人或负责人 | | ||||
| 地址 | | 电话 | | ||||||
| 个人 | 姓名 | | 性别 | | 电话 | | |||
| 地址 | | 证件名称 及号码 | | ||||||
| 现场负责人 | 姓名 | | 证件名称及号码 | | |||||
| 职务 | | 电话 | | ||||||
| 检查（勘验）部门 | | 记录人 | | ||||||
| 执法人员及执法证号 | | ||||||||
| 检查（勘验）地 点 | | 检查（勘验）时间 | 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||||
| 现场检查（勘验）情况： | |||||||||
当事人签名或盖章： 年 月 日
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当事人签名或盖章： 年 月 日
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
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