1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
产品名称及型号 |
中文 |
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英文 |
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产品类别 |
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生产企业 |
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英文 |
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生产国 （地区） |
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联系电话 |
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联系人 |
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委托代理单位 |
名称 |
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地址 |
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联系电话 |
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联系人 |
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传真 |
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邮 编 |
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在华责任单位 |
名称 |
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地址 |
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联系电话 |
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联系人 |
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传 真 |
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邮 编 |
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原批准文号 |
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有效期 |
至 年 月 日 | ||
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保证书 本产品生产企业：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业(签章) 法定代表人(签字) 年 月 日 | |||||
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所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) □ 1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表 □ 2、、卫生许可批件原件 □ 3、产品配方 □ 4、质量标准或经备案的企业标准 □ 5、市售产品说明书 □ 6、市售产品标签(铭牌) □ 7、代理申报的，应提供委托代理证明 □ 8、市场销售产品(样品)1件。大型水质处理器应提供产品的照片。 | |||||
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其它需要说明的问题 | |||||
