填表日期 年 月 日 云南省卫生厅制
填写说明
1．本申请表仅用于公共场所卫生许可证延续申请；
2．本申请表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：//www.ynwsjd.cn/
3．填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4．本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。
5．填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6．本表“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围；
7．本表一式二份，下载时双面打印。
| 申请单位 |
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| 经济性质 |
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法人代表 或负责人 |
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经办人 |
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| 单位地址 |
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| 电 话 |
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传 真 |
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邮 编 |
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| 职工人数 |
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应体检人数 |
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| 固定资产 （万 元） |
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使用面积 |
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| 原卫生许可证号 |
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| 申请许可项目： |
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| 卫生设施: |
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| 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） □ 1．公共场所卫生许可延续申请表； □ 2．卫生许可证原件； □3．法定代表人或负责人资格证明材料； □4．经营场所、经营项目和规模未发生改变的承诺书； □ 5．卫生设施配置及运转情况说明； □ 6．卫生管理人员名单； □ 7．从业人员健康体检证明复印件和培训记录； □ 8．现场相关检验、检测报告； □ 9．卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。 |
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| 保 证 书 申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位 （公 章） 年 月 日 年 月 日 |
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| 正式受理申请日期 年 月 日 卫生监督员： |
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| 卫生监督机构初审意见 |
卫生监督员意见： 卫生监督员： 年 月 日 | |||||||||||||
| 处室负责人意见： 负责人： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 拟批准的许可项目 单位名称： 法定代表人或负责人： 单位地址： 许可项目或范围： (公 章) 年 月 日 | ||||||||||||||
| 卫 生 监 督 机 构 初 审 意见 |
机构负责人意见： 负责人： 年 月 日 | |||||||||||||
| 卫生厅主管处室审核意见： 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 |
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| 厅领导审批意见： 厅领导： (公 章) 年 月 日 |
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| 发证日期及编号 |
卫生许可证编号： 云卫公证字〔 〕第 号 发证日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 | |||||||||||||
