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姓名 |
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劳动保障卡号 |
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联系电话 |
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街道 |
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家庭住址 |
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门诊 大病 项目 |
□恶性肿瘤门诊放化疗 □重症尿毒症门诊血液透析 □重症尿毒症门诊腹膜透析 □肾移植术后门诊抗排异治疗 |
□血友病 □再生障碍性贫血 □系统性红斑狼疮 （限学生儿童） | ||||
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选择定点 医院名称 |
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确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 |
申请依据： 主任医师签章： 医疗机构盖章 年 月 日 |
申请恶性肿瘤门诊放化疗请填写： 门诊放化疗开始时间： 年 月 日 门诊放化疗方案： 门诊放化疗经治医师： （住院放化疗或只在门诊进行放化疗巩固和辅助治疗，不可办理门诊放化疗申请） 年 月 日 | ||||
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区社会保险所审核确认意见 |
区社会保险所盖章 年 月 日 | |||||
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恶性肿瘤门诊放、化疗说明 |
一、恶性肿瘤患者须到实施门诊放化疗的定点专科医院申请； 二、住院放化疗或只在门诊进行放化疗巩固和辅助治疗，不可办理门诊放化疗申请； 三、门诊放化疗期限为六个月，六个月后仍需在门诊放化疗，须重新填表申请。 | |||||
一、领表
患有本表所列病种的参保居民，向所在街道劳动保障所提出申请，领取并填写本表（一式两份）。
二、认定
患者持本表到三级定点医疗机构（或专科医院）请专科主任医师确诊签字，医院医保办审核盖章。肾移植手术后抗排异治疗患者到原手术医院认定。
三、送件
患者持医疗机构审核确认后的《参保居民门诊大病申请表》和患者近期一寸免冠照片及相关材料，到区社会保险所办理审核准入手续。
1、恶性肿瘤患者提供确诊病理报告（或相关检查报告单）、出院小结的原件及复印件。
2、血液透析和腹膜透析患者提供出院小结或肾功能检查报告单的原件及复印件。
3、肾移植术后门诊抗排异患者提供移植手术的出院小结原件及复印件。
4、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮患者提供出院小结原件及复印件或疾病诊断书原件。
