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医疗保险费统一汇总结算申请书

             市城镇职工医疗保险管理中心:
经协议,我们下列单位(见“申请医疗保险费统一汇总结算单位明细”)申请与贵中心统一汇总结算医疗保险费用,我们下列单位之间产生的一切结算纠纷由我们自行承担。指定与贵中心统一汇总结算的单位是:
 
单位公章:              医保编号:
 
 
 
    财务印章:              法定代表人签章:
 
 
联系人:          联系电话:       申请日期:
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