申请单位：______________________
申请时间：______________________
哈尔滨市劳动和社会保障局统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求自己工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏是指经卫生部门批准的一、二、三类医院，未经批准的不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。
五、医疗机构向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附一下材料：
1．执业许可证副本及复印件；
2．单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；
3．上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务数量统计表；
4．可以承担基本医疗保险服务的能力；
5．医疗服务和管理方面的规章制度；
6．符合医疗机构评审标准的证明材料；
7．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
8．劳动保障行政部门规定的其他材料。
六、申请书一式二份，劳动保障部门、定点医疗机构各1份。
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医疗机构名称 |
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单位地址 |
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邮政编码 |
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机构代码 |
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执业许可证号 |
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所有制形式 |
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法人代表 |
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医院等级 |
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主管部门 |
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基本医疗保险管理部门 |
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联系人 |
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联系电话 |
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单位开户银行及账号 |
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卫生 技术 人员 构成 |
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总人数 |
高级职称 |
中级职称 |
初级职称 | |||
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医生 |
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护士 |
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医技人员 |
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其他人员 |
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合计 |
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主要 科室 设置 及病 床数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
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