| 姓 名 |
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性别 |
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身份证号 |
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贴照片 | ||||||
| 政治面貌 |
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民族 |
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职务 |
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职称 |
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| 毕业院校 |
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所学专业 |
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| 学 历 |
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从事安全工作时间 |
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健康状况 |
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| 工作单位 |
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邮政编码 |
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| 通讯地址 |
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联系电话 |
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| 参加执法资格培训时间 |
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执法 证编号 |
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| 主要工作 经历（含 时间、单 位、部门、 从事工作） |
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| 证件遗失原因、遗失日期 |
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登报启示（报名、年、月、日） |
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| 县（市、区）安全监管局初审意见 |
（盖章） 年 月 日 |
市级安全监管局复审意 见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||
| 省安全监管局审定意见 |
（盖章） 年 月 日 | |||||||||||
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