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姓 名 |
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性别 |
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身份证号 |
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贴照片 | |||||||
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政治面貌 |
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民族 |
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职务 |
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职称 |
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毕业院校 |
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所学专业 |
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学 历 |
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从事安全工作时间 |
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健康状况 |
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工作单位 |
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邮政编码 |
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通讯地址 |
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联系电话 |
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机构、编制批准文号 |
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编制类型（行政或事业） |
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安全生产检查员培训时间、证号 |
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主要工作 经历（含 时间、单 位、部门、 从事工作） |
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受过何种 奖 励 |
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受过何种 处 分 |
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县（市、区）安全监管局初审意见 |
（盖章） 年 月 日 |
市级安全监管局复审意 见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||||||
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省安全监管局审定意见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||
注：本表申请人请如实填写，另附一张彩色免冠相片（小二寸，白色背景，背面写明单位、姓名）和身份证复印件，交发证机关。
乡镇（街道）安全监管人员拟新发证人员名单汇总表
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序号 |
市 |
县（市、区） |
机构名称 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
职 务 |
学 历 |
编制 |
机构编制批文号
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