| 姓 名 |
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性别 |
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身份证号 |
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| 政治面貌 |
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民族 |
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职务 |
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职称 |
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| 毕业院校 |
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所学专业 |
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| 学 历 |
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从事安全教 学工作时间 |
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健康状况 |
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| 工作单位 |
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邮政编码 |
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| 通讯地址 |
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联系电话 （手机） |
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| 主要工作 经 历 （含时间、 单位、部 门从事工 作） |
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| 参加安全培训情况 （时间、地 点、内容、 是否结业） |
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| 所在单位 审核意见 |
（盖章） 年 月 日 |
市（县、 市、区） 安全生产 监督管理 部门审核 意 见 |
（盖章） 年 月 日 | ||||
| 省（市） 安全生产监督管理部门审核 意 见 |
（盖章） 年 月 日 |
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