申领编号：_____________________
许可证号：_____________________
剧目：_________________________
申请机构名称：_________________
填表日期：_____年_____月_____日
国家广播电影电视总局社会管理司制
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机构名称 |
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负责人或 法定代表人 |
姓 名 |
职 务 |
地 址 |
联系电话 |
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联系人 |
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剧 目 |
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长 度 | |||||||||||||||||
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集× 分钟 | ||||||||||||||||||
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电
视
剧
主
创
人
员
情
况 |
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姓 名 |
国籍（地区） |
就 职 机 构 | ||||||||||||||||
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编剧 |
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导演 |
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摄像 |
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主要 演员 |
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制片 主任 |
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制片 人 |
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