建设项目职业病防护设施设计审查申请书

项目名称

工程地址

项目性质

新建□　改建□　扩建□　技术改造□　技术引进□

法定代表人

项目负责人

联系人

联系电话

总投资概算(万元)

职业卫生投资概算(万元)

建设单位地址

邮政编码

设计单位

职业病危害预评价报告审核

报告编制单位

审核机关

审核时间

审核批准文号

申报材料：

□　　1．申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函                               (2份)

□　　2．建设项目职业病防护设施设计审查申请书                                   (2份)

□　　3．建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇　　　　　　　　　　　　　　　　 (1份)

□　　4．建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明(影印件)　　　　　　　 　　　　 (1份)

□　　5．建设项目职业病危害预评价报告的批复(复印件)　　　　　　　　　　　　　　　(1份)

□　　6．委托申报的，应提供委托申报证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (1份)

主管部门意见：

                                    主管部门领导(签名)：　　　　　　　　　　　　　(单位公章)

年　　月　　日