项目名称：_________________________________
建设单位（公章）：_________________________
申请日期：_________________________________
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项目名称 |
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工程地址 |
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项目性质 |
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ | |||||||||||
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法定代表人 |
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项目负责人 |
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联系人 |
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联系电话 |
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总投资概算(万元) |
其中：职业卫生投资_____________万元 | |||||||||||
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实际总投资(万元) |
其中：职业卫生实际投资_________万元 | |||||||||||
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建设单位地址 |
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邮政编码 |
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职业病危害预评价报 告审核或备案 |
报告编制单位 |
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审核或备案机关 |
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审核或备案时间 |
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审核批准或备案文号 |
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职业病危害类别 |
轻微□ 一般□ 严重□ | |||||||||||
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严重职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 |
设计单位 |
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审查机关 |
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审查时间 |
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审查批准文号 |
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职业病危害控制效果 评价单位 |
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申请类别 |
备案□ 验收□ | |||||||||||
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职业健康检查 |
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职工总人数 |
男 |
女 | ||||||||
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职业病危害 接触人数 |
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上岗前体验人数 |
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体验合格人数 |
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职业禁忌证人数 |
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职业卫生培训 |
受培训负责人 |
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培训单位 |
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应培训人数 |
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实际培训人数 |
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职业病防治计划和实施方案 |
有□ 无□ | ||||||||||
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设置或指定的职业卫生管理机构 |
有□ 无□ | |||||||||||
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职业卫生管理制度和操作规程 |
有□ 无□ | |||||||||||
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职业卫生档案和健康监护档案 |
有□ 无□ | |||||||||||
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职业病危害事故应急救援预案 |
有□ 无□ | |||||||||||
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申报材料： □ 1．申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (2份) □ 2．建设项目职业病防护设施竣工验收(备案)申请书
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