建设项目卫生审查申请书

　　项目名称：__________________
　　申请单位：__________________
　　申请单位：__________________

　　中华人民共和国卫生部监制

项目名称 及 编 号		负 责 人		联系人
申请单位		经济性质
单位地址		电话及邮编
工程地址		工程起止时间
占地面积		建筑面积
项目类别		设计单位
建筑规模		总投资（万元）
建设用途
申     报     材    料   编   号               材  料  名  称               页   数

卫生设施：
申请单位公章               年    月    日	主管部门意见             （公章） 年    月    日	收到申请书日期             年    月    日 卫生监督人员
备注 ：

　　填写说明
    1．本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。
    2．填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
    3．“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。
    4．在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
    5． 呈报申请书时，须提交下列材料：
    （1）建筑物的选址、环境情况。
    （2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）。
    （3）卫生专篇。根据建设项目用途相应提供工业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。
    （4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
    6．本申请书一式1份。