（ ）字第 号
申请人：姓名（或用人单位名称） _______________ 性别__________________
地址 _________________________________ 职务（岗位）__________
法定代表人____________________________ 职务__________________
委托代理人____________________________
被申请人：姓名（或用人单位名称） _______________ 性别__________________
地址 _________________________________ 职务（岗位）__________
法定代表人____________________________ 职务__________________
委托代理人____________________________
（事由）
上列双方因______________引起争议，申请人_______于_______年_______月_______日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
（协议内容）
1. ____________________________________________________________________________________。
2. ____________________________________________________________________________________。
3. ____________________________________________________________________________________。
双方当事人（签名）______________
调解委员会主任（签名）__________
劳动争议委员会（公章）__________
____________年_______月_______日
