仲裁字（ ）第___号
申诉人姓名：________ 性别：________ 年龄：_______
民族：________ 籍贯：________ 工作单位：________
职业：________ 住址：_________________________（如申诉方系企业时，写单位全称和所在地址）
法定代表人：姓名：________ 职务：________
法定代理人：姓名：________（注明与申诉人的关系） 性别：________
年龄：________ 工作单位：________ 职业：________ 住址：________________________
指定代理人：姓名：________ 性别：________ 年龄：________
工作单位：________ 职业：________ 住址：________________________________
委托代理人：姓名：________（是申诉人近亲属的，注明与申诉人的关系）
性别：________ 年龄：________ 工作单位 ：___________________________________
职业：________ 住址：____________________（委托代理人是律师的，写姓名并写明某某法律顾问处律师）
被诉人：姓名：________ 性别：________ 年龄：________
民族：________ 籍贯：________ 工作单位：__________________________________
职业：________ 住址：_________________________________________________
（如被诉方系企业时，写单位全称和所在地址）
（被诉人的法定代表人和诉讼代理人的填写项目与申诉人法定代表人和诉讼代理人相同）
案由：_________________________________________________________
（以下简述双方当事人争议的主要事实和调解理由）。经本委员会调解，双方自愿达成协议如下：____________________________________（协议内容）
____________________________________（诉讼费用的负担）
本调解书与仲裁决定书具有同等法律效力。
首席仲裁员：____________
仲裁员：________________
仲裁员：________________
（独任仲裁的写：仲裁员）
______年_____月_______日
本件与原本核对无异。
书记员：________________
备注：①本调解书从送达后第二天起发生法律效力，当事人必须认真执行；②一方当事人不履行该调解书的义务，另一方当事人在一年内均可向当地人民法院申请强制执行。
