粤劳仲案字[ ] 号
____年___月___日___时___分
一、宣布调解
本委受理___________诉_________劳动争议一案，现进行庭前调解。本次调解由广东省劳动争议仲裁委员会调解员_________主持。
下面核对双方当事人的身份：
申请人：________________________________
委托代理人：____________________________
委托权限：______________________________
被申请人：______________________________
地址：__________________________________
法定代表人：_________职务：_____________
委托代理人：____________________________
委托权限：______________________________
二、争议事项及各方调解方案
（一）申请人的仲裁请求：______________。
（二）申请人调解方案：________________。
（三）被申请人调解方案：______________。
三、调解员主持调解
仲：当事人在仲裁庭主持下，达成如下调解协议：
1．___________________________________。
2．___________________________________。
申：同意按上述协议执行。
被：同意按上述协议执行。
仲：本庭将根据调解意见制作仲裁调解书。当事人请校阅本调解笔录，确认无误在其中签名，有遗漏或差错，可提出补正。
