（第 页） 共 页
申请行政许可事项：___________________________________________
询问时间：_____年____月____日____时至____年____月____日____时
询问地点：___________________________________________________
询问人：________________ 执法证号码：_____________________
询问人：________________ 执法证号码：_____________________
记录人：________________
被询问人姓名：_______ 性别：_____ 年龄：______ 职业：_____
被询问人住址： ______________________________________________
询问记录：
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
（可续页）
（被询问人须在笔录每页尾部注明“以上阅过无误”并签名）
