第 次
时间_____年_____月_____日_____时_____分_____至_____年_____月_____日_____时_____分
地点_________________________________________________________________
询问人_________________________ 工作单位___________________________
记录人_________________________ 工作单位___________________________
被询问人_______________ 性别__________
出生日期_______________ 文化程度_______________
户籍所在地________________________________________
现住址____________________________________________
工作单位__________________________________________
联系电话__________________________________________
问：我们是_______________________的工作人员，现依法向你询问____________________案的有关问题，请你如实回答。对于本案无关的问题，你有拒绝回答的权利。你听清楚没有？
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被询问人（签名 ）： _____年_____月_____日
