询问机关：_____________________________________________
询问地点：_____________________________________________
询问时间：____年____月_____日____时____分至____时____分
询问人 ________________________________________________
记录人_________________________________________________
被询问人姓名：______ 性别：____ 年龄：____ 职务：____
联系电话：______________ 工作单位 ：_________________
住址：_________________________________________________
问：我们是 ___________执法人员，这是我们的执法证件，请你确认。
答：________________________________________________________
问：____________________________________________________________________________________________________________
答：____________________________________________________________________________________________________________
被询问人签名或盖章：_________
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